2月9日，浙江省中医院一名技术人员存在一种侥幸心理，违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，经疾控机构检测确诊5例治疗者被感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。这暴露了医院在院感防护中，当事人没有理解“把每一个工作都做到最严谨”的理念，让规则在其手中“睡觉”。

就在同一天山东省卫计委文件流出，青岛市某三甲医院报告今年1月发生过一起“血液透析室疑似乙肝医院感染暴发事件”。据国家卫计委工作人员透露，

此医院因为“申请医院评审”而控制消息未对外公布。

我国近几年发生的重大医院感染事件：（1）福建三明二院麻醉事件，四名患者死亡。（2）西安交通大学一附属医院新生儿重症监护室八例患儿死亡。（3）安徽宿州“眼球事件”医院感染管理之痛（4）我国发生的非典型性肺炎（SRAS）的传播（北大人民医院）等。

不难发现的是，多起感染事件，起因均为具体操作人员违反操作规程，院感及传染病防控意识差。而近期集中爆发的一系列严重院内感染事件，折射的则是医院管理的缺失。生命安全无小事，如果仅寄希望于事故发生之后再亡羊补牢，那将付出的，是谁都承受不起的代价。

这两个涉事医院浙江省中医院和青岛城阳区人民医院均是三级医院。“一人一管一抛弃”，这么简单的规定，为何就是做不到？

1.院感意识淡薄。医院感染控制是每个医院的重要工作之一。对于涉事的医务人员为何明知故犯，违反“一人一管一抛弃”的规定？院感意识淡薄可能是主要原因之一。目前很多医院感染专职人员的配置不够，院感意识的淡薄，为了应对检查搞形式主义，的确需要反思。

2. 医院成本控制。公立医院虽然是非营利性，但是也需要考虑成本控制。虽然吸管的成本不高，但是在各个方面都抠一点儿，对医院来说也是一笔不小的费用支出。甚至有的医院连手纸巾都要等检查团来的时候再拿出来。这种畸形的成本控制，加大了医院感染管理的难度。

3.科室外包，管理难度大。 据悉，国内一些医院透析状况一直比较堪忧。许多患者追求低价格从而降低了服务质量。另外，还存在部分医院将透析科室外包的情况，导致感染管理困难。近年来，已有多家媒体曝光过国内血液透析乱象。

4.监管不到位。医院及医务人员处于各种考虑，可能在医院感染控制规范执行中有各种问题，但是医务人员违规成本低、医院及上级管理部门的监管不到位也增加了违规的可能性。

如何改变院感现状

医院应该建立健全医院感染管理制度，切实加强医务人员，特别是新进人员及实习生的培训管理，从各方面提高医院感染的认识度和执行力度，重视手卫生和抗菌药物的合理使用。

我们虽然不是圣人，如果能够遵循慎独之心和自己的良知，把患者利益始终放在第一位，拿这些案例就不会发生。我们的工作是直接面对生命，我们不能心存侥幸心理，这些案例的背后都是一个个的家庭的悲剧。只有有了主动预防发生错误的心，按照规范来操作，尽其所能为患者谋福利。严格要求自己，自觉遵守道德准则，不做任何不道德的事，就会减少风险的发生。

加强医疗质量安全管理，防范医疗差错和事故是我们医务工作者不可忽视的永恒话题。亡羊补牢，加强防范，这无疑是必要的。但安全工作最好的办法还是将着力点和重心前移，在找事故的源头上下功夫，见微知著，明察秋毫，及时发现事故征兆，立即消除事故隐患。这就要求安全责任人要在防止事故上多用一点心，紧绷一根弦，多尽一份力，同时注重群策群力，让每个人意识到“防事故人人有关，人人关心防事故”，如此，防事故的意识增强了，责任到位了，防范得力了，必能防患于未然。