近期，神经内科卒中团队通过多学科协作，成功救治一例疑似心脏栓子脱落导致脑内基底动脉尖栓塞的高龄患者。

8月27日13:03，我接班后不久，心内科急会诊电话。我急忙跑到心内科，值班医师向我简单汇报病史：患者，女，83岁，以“冠心病、阵发性心房纤颤”入院，经过积极治疗后，病情恢复非常理想，准备今天出院，2分钟前患者突然出现意识不清，四肢无力。我立即查看患者：昏迷状态，呼吸表浅，呼之不能言语，双侧眼球向内下凝视，双侧瞳孔直径约2毫米，对光反射非常迟钝，双侧肢体可引出病理征。心电图提示：快速房颤，末梢血糖8.0mmol/l，可排除低血糖症。“基底动脉尖综合征”快速从我脑海里掠过，这可是一种既少见又严重的脑血管病，临床死亡率在90%以上。“快，启动卒中绿色通道，留血送检，通知CT室预留检查位，有脑卒中患者需要急诊CT检查”。我一边嘱咐心内科值班医师，一边电话向卒中二线值班医师汇报情况。

13:20脑CT检查未见脑内有出血病变，进一步提示基底动脉尖闭塞的可能。

13:22病人开始出现呼吸费力，双侧瞳孔继续缩小，持续昏迷，四肢刺痛后无反应，脑内缺血坏死的范围正在逐渐扩大，如闭塞的血管不能及时被开通，可能随时出现呼吸停止后死亡。时间就是大脑，时间就是生命！在护送患者返回卒中病房的途中，我立即与患者家属沟通病情：“老大娘脑内一根特殊的血管出现堵塞，已经出现意识不清和呼吸困难，如果不及时解决血管堵塞的问题，病情发展后会危及到性命，当前最好也是最有效的办法就是静脉溶栓治疗，这是一种可快速溶解血管内血栓的治疗方法，也是最可能挽救患者生命的手段，有一定出血的危险，我希望我们能一起面对和承担”。老人的儿子很激动，焦急地说：“大夫，求求您！求求您救救俺娘，俺娘把我们兄弟三个拉扯大不容易，请您尽力救治，俺们愿意不惜一切代价救治！”

13:28患者到达卒中病房溶栓室，早已在此等候的卒中二线周华祥主任再次进行卒中评估，患者基底动脉尖梗死诊断非常明确，卒中评分在23分，属于重型卒中，发病时间在rt-PA静脉溶栓时间窗（4.5小时）内，无溶栓禁忌症，建议静脉溶栓治疗。但考虑到患者高龄、属于重型缺血性脑卒中、同时合并心房颤动，如采用常规剂量静脉溶栓，导致颅内出血的可能性较大，所以建议低剂量rt-PA静脉溶栓治疗。

13:33静脉溶栓治疗开始， 5.6mg rt-PA在1分钟内快速静推，患者无反应，继续用31.8mgrt-PA持续1小时泵入体内，每15分钟监测一次生命体征，每10分钟做一次卒中评分，密切观察患者病情变化，防止合并出血。

13:56患者意识有所好转，无出血表现，呼唤后有轻微反应，呼吸转向平稳，但四肢未见活动。

14:18患者能自己睁眼。

14:33静脉溶栓完成，患者意识恢复清楚，言语稍有不清，四肢肢体活动正常，卒中评分由最初23分降至2分。患者儿子欣喜若狂，紧紧攥着我的手，高兴地说：“没想到效果会这么好！谢谢您大夫，谢谢您又让俺有了娘！是您高超的医术救了俺娘啊！”我此时心情亦格外兴奋，笑着对他说：“也谢谢您们对我的信任，这是我们共同努力的结果！”

   到了下午上班的时间，王大夫听我讲述了中午发生的一切。她惊讶地问我：“张老师，这个病人既是高龄，病情又这么重，您为什么采取这么积极的治疗措施，您难道不害怕她溶栓后病情加重，家属不理解吗？” 是啊，在紧张的医患关系背景下，怎么选择对我们来说是一种考验。但我想起医生兼作家的毕淑敏老师在《自信的一课》中说过的一句话：“对于年轻医师来说，忠诚于病情和病人，要比忠诚于其他的事情重要的多！”，我宁愿选择忠诚于病情，不忘救死扶伤的初衷，让最美的夕阳不落！

    脑梗死也叫急性缺血性卒中，目前最有效的药物治疗手段仍是超早期内（<4.5h）给予rt-PA静脉溶栓治疗。因其可显著改善AIS预后，被国内外脑血管病指南一致推荐。但目前我国AIS静脉溶栓治疗率仍很低，仅有2.4%，其中使用rt-PA溶栓治疗仅1.6%。今年沾化区人民医院卒中病区已成功开展静脉溶栓救治急性缺血性卒中近100例，但仍有很多患者因各种原因错过最佳静脉溶栓时机，最终导致终生残疾或死亡。在此，我们提醒大家注意4.5小时是脑梗死治疗的黄金时间！

文/神经内科卒中病区 周华祥 张昊