现代根管治疗和非手术再治疗的成功率较传统治疗方法有了很大提高，但仍有部分患牙治疗后根尖周病变迁延不愈。当根管治疗失败而又难以通过冠方通道进行根管再治疗或存在真性囊肿等情况下，需考虑根尖手术。传统的根尖外科手术包括根尖刮治术(periadiacular curretage)、根尖切除术(apicectomy)和根尖倒充填术(retrogradeiling)。

    近几年来，随着显微镜的临床应用，显微根尖外科手术也在临床，上得到大力发展，术者借助于牙科显微镜(dentaloperating microscope, DOM)可清晰观察根尖周病变范围，准确定位根尖、侧枝根管等结构，改善根尖区的手术人路和可视度的同时减少手术创伤，达到精确倒预备和严密封闭根尖的效果，将传统根尖手术的成功率从59.0-71.9%提高到91.7-94.0%。本文主要讨论显微根尖外科手术的适应症、术式选择、根尖封闭的检查、前牙美学区软组织瓣切口设计的特点和并发症、手术成功的评价标准和影响因素等常见的临床问题。

    显微根尖外科手术的适应症和禁忌症是什么?
    常规根管治疗失败，无法行非手术再治疗时，显微根尖外科手术就成为保留患牙的重要补充治疗手段，具体适应症如下:①根尖骨质破坏严重、瘘管长期不愈的难治性慢性根尖周炎;②根管超填明显，并伴随有不适症状。通常情况下，少量的牙胶超填不会引|起持续的临床不适，但当牙根相距唇或颊侧骨板很近时，超填的牙胶尖极容易穿破 骨皮质进入到软组织下方，此时患者往往会有持续不适的症状。③根管钙化与根尖暗影并存，常规根管治疗无法进行或治疗失败④根尖尚未发育完成，根尖孔敞开，无法行牙髓血运重建或根尖诱导成形术，或诱导失败。⑤根尖病理性吸收。⑥根管治疗中器械分离，无法取出。⑦根管侧壁穿孔伴感染。⑧核桩冠无法取出或取核桩存在极大风险。⑨真性囊肿。⑩其他:如牙根纵裂探查性手术等。禁忌症:无功能或无法修复的患牙;没有足够牙周组织支持的患牙;无法合作或有严重系统性疾病的患者。

    显微根尖手术前患者需要常规检查血常规、凝血酶原时间、乙肝和艾滋抗体等排除手术禁忌症，并签署知情同意书。由于显微根尖手术属于低度风险出血手术，对于长期接受抗凝治疗的患者，只要凝血酶原时间在治疗范围内，建议继续服用抗凝药物，而不需要停药7-10天。
    每一例显微根尖手术都需要行根尖倒充填吗?

    提到根尖手术的术式选择，就不得不谈显微根尖手术的两个目标。一是彻底清除根尖外的感染灶，包括异物材料、囊肿和牙根表面的细菌生物膜等，以利于根尖组织的愈合。这是根尖刮治术、根尖切除术和根尖倒充填术都可以做到的。二是保持或形成良好的根尖封闭(rootend sealing)。当牙胶材料联合根管封闭剂可以严密地封闭整个根管系统时，如颌骨囊肿生长过程中累及到的活髓牙，可以选择根尖刮治术或根尖切除术。而当牙根表面存在根折、隐裂、外吸收、穿孔等牙根缺损或其他原因导致的根尖封闭不良时，如根充物和根管壁之间存在间隙、遗漏根管、根管欠填、复杂的根尖解剖结构等，能否利用生物材料给予牙根良好的封闭，隔绝根管系统与牙周组织的通道，对患牙的预后至关重要。这些情况下，根尖倒充填就成为唯一选择。事实上，临床实际工作中大量根管治疗失败的病例都需要利用生物材料行根尖倒充填。有回顾性文献研究表明显微根尖手术观察到的根管治疗失败的原因前3位分别为根管渗漏29.41%-30.4%，遗漏根管15.55%-19.7%，根管欠充14.2%-15.55%;其他原因包括根尖部解剖结构复杂、根管超充、根尖骨开窗、医源性因素、根尖结石、根尖裂纹等。因此，有些学者强调显微根尖手术应该行根尖倒充填，即显微镜下借助显微外科器械对患牙进行根尖刮治、根尖切除、根尖倒预备和MTA倒充填。值得提醒的是，根尖倒预备时，超声工作尖的功率不能太高(大于30KHz)，否则可能导致根尖牙本质微裂( dentinal crack)。

    显微根尖手术最常用的倒充填材料是什么?
    长期以来，应用于根尖倒充填的材料有很多，包括有银汞合金、玻璃离子、Super-EBA、IRM、MTA、iroot BP等。历史比较悠久的有银汞合金，但由于粘膜着色及远期抗微渗漏性能较差等缺点已逐步退出临床。MTA由于良好的生物相容性及可有效诱导根尖周软组织再生的作用，目前被认为是显微根尖手术最理想的倒充填材料。