TEMC英国研修报告——医保篇（一）

　　2016年，国际应急管理学会医学委员会（The International Emergency Management Society Emergency Medical Committee, TEMC）、北京华通国康公益基金会（Beijing Huatong Guokang Foundation, BHGF）与山东中医药大学附属医院达成战略合作关系，在人事处外事办的缜密组织下，经过层层选拔，我有幸取得第三期赴英国曼彻斯特医护研修项目的学习机会。2017年5月22日，终于踏上英国本土，接着又来到北威尔士NHS信托下属Glan Clwyd医院，开始为期三个月的学习。时间飞逝，转眼学习临近结束，自我感觉收获颇丰，也想给后来人谈谈一点心得。
　　英国的医疗系统在欧洲算是比较有名的，无论治疗或者管理水平都比较高。英国的整个医疗系统可以分为公立和私立两部分。国家卫生服务（National Health Service），简称NHS，在英国既代表其卫生制度，也是卫生部直属的一个独立机构。这个系统可以算是全球公立医疗系统的典范，英国人有一句话就是：你可以不信任政府，但你必须信任NHS。伦敦奥运会的开幕式表演里就有表现NHS的一幕。虽然英国人也每每抱怨说NHS不如以前了，但还是很有自豪感地认为NHS是全世界最好的公费医疗系统。

1 NHS是什么
　　NHS在英国已经成为一种固定的表述，中文译为“国家卫生服务”有时会产生一定的歧义。NHS既负责资金的分配，又负责卫生服务的组织，是典型的“一手托两家”。NHS在地方设有区域办事机构，垂直管理，与地方政府没有隶属关系。全科诊所的资金直接来源于NHS。
　　英国卫生行业组织承担重要的卫生管理职能，主要行业协会包括：医学会（General Medical Council ,GMC），负责医师准入、管理、制定执业标准等；医师协会（BritishMedicalAssociation，BMA），是代表各专业医师利益的行业工会组织，负责维护医生权利。其他专业人员，如护士、药师等也都有自己的行业组织，承担自律、维权等职能。全科医师的准入、考核由英国皇家全科医师学会负责。英国行业组织具有很强的独立性，不受政府领导，政府各项卫生制度的制订，凡是涉及相关利益的，都要与行业组织进行沟通、谈判，达成一致后才能实施。

2NHS的服务范围
　　英国居民可以享受NHS。什么叫做居民呢？就是有权在英国连续待上超过半年的人。除了英国本国人以外，外国人只要持有半年以上签证的，都可以享受。所以旅游签证是不行的，因为旅游签证一般只能连续待3个月。
　　2016年NHS也有改革，非欧盟留学签证和工作签证必须缴纳每年200多英镑才能享受NHS，而且这个费用是签证时就要强制缴纳的。但无论如何，只要你成功拿到了半年以上的英国签证，就是可以享受NHS的。
　　英国人抱怨比较多的一点就是欧盟公民都能享受NHS待遇，这也成为去年投票脱欧的一个重要因素。这一点来说的确对英国人是不公平的，因为NHS是依靠英国纳税人支撑的，但很多欧盟公民都搭便车了。

3NHS的免费医疗

NHS几乎是一个完全免费的系统，唯一的费用就是药方费。也就是每次医生给你开了药，你自己去外面随便哪个药房里面去免费拿。无论医生给你开的药的价格是1英镑还是1万英镑，药方费都是8英镑左右。所以当药很便宜的时候，医生会给你写个特殊的条子，让你自己去药房买，就能省点钱。另外如果住院期间开的药，是不要这个药方费的。
　　NHS对药物和医疗技术几乎不做限制。意思就是不论多贵的药或者手术，只要医生觉得有需要，就会给你。有一个中国留学生得了癌症，在英国用了价值上百万人民币的靶向药物，也是说开就开了，和价钱没关系。此外，由于英国私立医院水平比公立高，所以如果公立的医生觉得这病只有去私立医院治疗，会批准你转院，私立医院的费用也由NHS负责。
　　卫生是花钱的部门，资金是决定卫生服务的关键因素。在卫生筹资方面，据世界卫生组织数据，2014年，英国人均卫生总费用为3935美元，卫生总费用占GDP比重为9.1%，卫生支出占财政支出的比重16.2%为。中国相关数字分别为420美元， 5.6%和10.4 %（此数据与中国统计口径不同）。中国人均卫生总费用不到英国的九分之一，即使按购买力计算也不到英国的四分之一。



手术室篇（二）

　　医院上班工作时间有规定，一周不能超过四十小时，保证每天下午五点之前下班，不会出现一天做十台手术的现象。如果手术发生意外而被延时，就是医生想加班完成后面的手术，护士麻醉还不愿意呢。病人会被告知手术临时被取消，很抱歉。什么时候再安排？是明天一早吗？对不起，不知道，明天的工作早就预约好了，您回去等通知吧。病人也很理解，这就是英国。所以外科医生不会疲于奔命，做手术不紧不慢，手术室充满欢歌笑语，气氛非常轻松。
　　手术做完了，手术医生填病理单，写手术记录，一般是register来做。医嘱内容包括：生命体征监护；常规注意事项，如有特殊情况，呼叫×××；每天查看术区引流两次；饮食听从指导；术区引流量＜50ml/24h拔管，但前两天不拔；每天刀口换药一次；两周后专科门诊查询病理结果，等等。护士打扫房间，准备下一台手术。病人会连人带床被送到手术室内公共的麻醉复苏室。苏醒之后根据情况不同，被分送到不同部门。手术比较小不需要住院的病人，会被转送到DC（Day-Care）观察室，确认情况良好就当天回家。手术比较大需要住院的病人，会被转送到IP（In-Patient），有病房护士和值班医生负责。
　　病房又和我们国内情况不同。我问我们的导师，乳腺外科病房到底有多少张床位？导师竟然说不！知！道！OMG，他不但是专家，还是主任呢，是不是职位高资历深不管床位这种小事了？手术做完以后，我跟着他到病房去访视病人。和妇科共享病房，病号就是今天、昨天、最多再有前天手术完的病人，就那么几个。哦，我明白了。病人手术之前不需要住院，手术后住院一般一天、两天、最多三天，就被打发回家或者回社区了。不得不佩服英国医疗系统的复杂庞大，GP、社区和家庭的共同努力，大大减轻了医院的负担。那么病人在病房谁来照顾呢？主要是病房护士，有经验丰富的高年sister，有跑来跑去的甜美nurse，还有照顾起居饮食的保姆大妈，简直是24小时全方位护理，除非儿童根本不用带家属，营养配餐都是免费的呢。值班医生一般都是年轻的规培医师（foundation），全院统一安排，不分内科外科其他科，常规处理即可。只有发生特殊情况，才会打电话给手术医生。这种感觉太爽了，不愁手术病号，不用值班，开完刀就可以走人，高收入是NHS给的，不管手术做多做少都一样。谁周末不去度假啊！当然这么有空闲，有的专家想多赚钱，就会跑来跑去多点执业。我问我的导师为什么不去走穴？他说，你看某个专家，一周只来一天，做完手术就走，也不管病人，而我希望我能看到我的病人做完手术的样子，所以我每天早上会去病房巡视。看来，在共同的制度下，每个医生的道德观和人生观不同，就会划出不同的生活轨迹。
　　相比之下，英国手术室里看似很随便，无菌观念差，但是感染发生率很低，而国内问题出现在哪儿，仅仅是洗手观念差吗？英国的医疗系统让病人医生都很轻松，幸福指数和健康指数都很高，而国内除了拥挤就是医患不信任，难道就是因为医疗没有免费吗？这些都是值得我们深思的问题。
　　最后，再次感谢国际应急管理学会医学委员会（TEMC）、北京华通国康公益基金会（BHGF）和山东中医药大学附属医院的战略合作为我们搭建学习平台，感谢医院领导、人事处和外事办负责人一路绿灯为我们提供各种便利与帮助，感谢乳腺外科同事们的信任和支持让我有了这次机会，感谢英方医院指导老师Walid A Samra给予那么多耐心细心的讲解和示范！希望每一位积极奋进的同事能够争取机会出国深造，共筑医院辉煌！